• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

 

書式	記入例
「1.健康保険被保険者資格取得届」
「2.健康保険被扶養者異動届（増加）」
「3.年間収入(見込)額証明書」
「4.健康保険被扶養者異動届（減少）」
「5.被扶養者異動（新規扶養）届遅延理由書 」
「6.被扶養者異動（増加）届遅延理由書」
「7.被扶養者異動（減少）届遅延理由書」
「8.資格確認書（健康保険証）紛失届兼理由書」
「9.資格確認書（再）交付申請書」
「10.資格情報のお知らせ再交付申請書」
「11.被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届」
「12.任意継続被保険者資格取得申請書」
「13.健康保険被扶養者異動届（新規採用者用）」
「14.任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書」
「15.介護保険適用除外（該当・不該当）届」
「16.健康保険住所変更届」
「17.健康保険被保険者喪失届」

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「01.限度額適用認定申請書」
「02.健康保険限度額適用認定証紛失届兼理由書」
「03.傷病手当金請求書 」	03-1.【記入例】傷病手当金請求書
「04.傷病手当金請求書（注意事項）」
「05.出産育児一時金（附加金）請求書」	5-1.【記入例】出産育児一時金（付加金）請求書
「06.出産育児一時金（付加金）請求書・添付書類見本」
「07.出産育児一時金等内払金支払依頼書」
「08.出産育児一時金不受理証明書」
「09.出産育児一時金請求書（受取代理用）」
「10.出産手当金請求書」	10-1.【記入例】出産手当金請求書
「11.療養費支給申請書（立替払用）」	11-1.【記入例】療養費支給申請書（立替払い）
「11.療養費支給申請書（治療用装具用）」	11-1.【記入例】療養費支給申請書（治療用装具）
「12.治療用装具作成確認書」
「R6年９月診療分まで」 「13.（償還払い用_はりきゅう）療養費支給申請書」 「R6年10月診療分からはこちらを使用」 「13.（償還払い用_はりきゅう）療養費支給申請書」	13-1.【記入例】（償還払い用_はりきゅう）療養費支給申請書
「R6年９月診療分まで」 「14.（償還払い用_あんまマッサージ）療養費支給申請書」 「R6年10月診療分からはこちらを使用」 「14.（償還払い用_あんまマッサージ）療養費支給申請書」
「15.埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」
「16.海外療養費支給申請書」
「17.海外療養費（歯科添付資料）」
「18.海外療養費申請書添付・調査に関わる同意書」
「19. 第三者行為による傷病届(交通事故)」
「20.第三者の行為による傷病届（交通事故以外）」
「21.移送費承認・支給申請書（移送届）」
「22.特定疾病療養受療証申請書」
「23.高額介護合算療養費支給申請書」

保健事業に関する書式

書式	記入例
「人間ドック・脳ドック申込票（本部）」（保険証記号　101-199）
「人間ドック・脳ドック申込票（支部）」（保険証記号　201-299）
「人間ドック・脳ドック補助金交付申請書」	記入例
「契約医療機関一覧（東京・横浜地域用）」
「契約医療機関一覧（静岡地域用）」
「契約医療機関一覧（東京・横浜・静岡地域以外用）」